Tras
leer la Lección Aprendida nº3, circulada desde la Subdirección
Técnica, queremos hacer llegar nuestra preocupación al Presidente
del Comité de Seguridad, Salud Laboral y Medio Ambiente por las
conclusiones obtenidas en el análisis de ese accidente.
El
contenido del apartado de mensajes y recomendaciones es correcto. Sin
embargo, con los datos que nos ofrece, las lecciones aprendidas y las
causas básicas están incompletas, pues un principio de la seguridad
industrial es actuar sobre la raíz del problema antes que sobre las
consecuencias. De hecho, en Petronor, de haber aplicado el procedimiento PT-B-P-DOC-GG-00.0026 este accidente nunca hubiera ocurrido.
No
valorar el riesgo que supone cortar un vaporizado a atmósfera antes
del cegado de la unidad, o lo que es lo mismo, no observar esta
norma, puede tener efectivamente consecuencias trágicas que luego se
achacan a la “no estanqueidad de una válvula”. Esta, es la
principal causa del accidente, considerar que una válvula no puede
fugar a su través, y se habría evitado con el simple hecho de
colocar el disco ciego para independizar el colector de antorcha de
la unidad.
En
esta Lección Aprendida se debe hacer hincapié en la utilización de
normas y procedimientos de trabajo que nos permitan trabajar de forma
segura. Centrar el análisis en si los operarios utilizaban los EPIs
adecuados o si cumplían el protocolo de actuación ante las alarmas
de los detectores fijos de SH2, no es suficiente.
Esperamos
que, desde su cargo actúe transmitiendo estas reflexiones a las
personas que han realizado esta investigación, para que corrijan sus
conclusiones y las posibles consecuencias de esta mala práctica,
evitando que vuelva a ocurrir un accidente como este.
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